CORREÇÃO DA ASSIMETRIA CRANIANA
VOCÊ SABIA? O TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA E BRAQUIOCEFALIA DEVE SER COBERTO INTEGRALMENTE PELO PLANO DE SAÚDE
Em casos de indicação médica de tratamento para correção da assimetria craniana de bebês (plagiocefalia posicional e braquicefalia/assimetria craniana) o plano de saúde deve cobrir integralmente os custos do referido tratamento, inclusive, o custeio do capacete (órtese craniana), isso por que, o referido tratamento não visa prevenir complicações meramente estéticas, mas sim relacionadas a oclusão dentária, perda de campo visual e consequentes danos, que muitas vezes, podem ser irreparáveis aos bebês.
Conforme entendimento do poder judiciário, tendo em vista a necessidade do início imediato do tratamento médico para prevenir o avanço de possíveis sequelas ao paciente, é inaceitável a negativa da autorização do referido tratamento sob a alegação de que não consta do rol da ANS ou pela falta de previsão contratual, uma vez que, cumpre ao médico, a escolha do melhor e mais eficiente procedimento para tratar ou minimizar os efeitos da enfermidade diagnosticada, e não ao plano de saúde.
O QUE FAZER PARA GARANTIR A COBERTURA INTEGRAL?
Após receber a prescrição médica/laudo médico, com indicação do tratamento do uso do capacete (órtese craniana), o responsável pelo paciente, deverá realizar uma solicitação de autorização de cobertura ao plano de saúde, que por sua vez, vai negar o tratamento sob a justificativa de limitações contratuais, porém, essa negativa é ilegal, mesmo quando se trata de indicação de médico não credenciado ao plano de saúde, e por isso cabe Ação judicial.
Tendo em mãos, o laudo médico com indicação expressa sobre a necessidade do tratamento com o uso de órtese craniana, e a carta de negativa do plano de saúde em custear referido tratamento, os Pais do bebê, ou responsável, poderá ingressar com ação judicial com pedido de liminar (também conhecido como tutela de urgência), objetivando que a Justiça determine o custeio INTEGRAL da órtese pelo plano de saúde, não sendo necessário o gasto com o tratamento nas vias particulares. É importante mencionar que o processo judicial que envolve matéria de saúde tem caráter de urgência, e por isso a determinação judicial poderá ser expedida em menos de 5 (cinco) dias, inclusive tem casos que a decisão judicial é expedida em menos de 24 (vinte e quatro) horas após a distribuição do processo.
JÁ PAGUEI, TENHO DIREITO AO REEMBOLSO?
Sim!! Em casos de pacientes que já pagaram o tratamento nas vias particulares, tendo em mãos as notas fiscais, laudo médico com indicação de uso de órtese craniana, ainda assim será possível ingressar com ação judicial para solicitar o reembolso integral e além disso, uma possível indenização por danos morais. Para maiores informações entre em contato.
Nos casos em que a paciente é submetida a mastectomia (retirada da mama), a reconstrução mamária é um direito da paciente, seja pelo Sistema Único de Saúde (SUS), seja pelo convênio médico.
Havendo indicação médica, a retirada e reconstrução da mama devem ser feitas, preferencialmente, na mesma cirurgia.
A lei nº 12.732 de 2012 garante ao usuário do SUS o direito de iniciar o tratamento no prazo máximo de até 60 dias a partir da data em que for confirmado o diagnóstico.
Em caso de negativa de cobertura do procedimento pelo convênio médico ou demora em realizar o procedimento pelo SUS, procure um advogado especialista em direito da saúde. É possível ingressar com ação judicial e requerer uma liminar para fazer valer o seu direito.
Não aceite a negativa do plano de saúde.
Você tem direito a assistência médica integral.
Arantes Arimura Advocacia.
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Raphaella Arantes Arimura Advogada – Sócia/Diretora OAB/SP nº 361873
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